Sağ Kalp Kateterizasyon Kursu Endikasyon ve Kontrendikasyonları

1. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağ Kalp Kateterizasyon KursuEndikasyonve Kontrendikasyonları Dr. Alparslan BİRDANE Kardiyoloji ABD 21 Mart 2011 Eskişehir

2. Sağ Kalp Kateterizasyonu

3. Sağ Kalp Kateterizasyonu İNVAZİF BİR İŞLEM

4. Kalp Kateterizasyonunun Tarihi Serüveni

6. Sağ Kalp Kateterizasyonu • Basınç ölçülebilir • Sağ atriyal basınç • Pulmoner arter basıncı (sistolik, diyastolik ve ortalama) • Sağ ventrikül basıncı • PKUB (PCWP)

7. Sağ Kalp Kateterizasyonu • Oksijen saturasyonu ölçülebilir • Vena kava • Sağ atriyal • Sağ ventrikül • Pulmoner arter

8. OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ

9. OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ

10. OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ Qp/Qs: (SaO2-SmvO2)/ (SpvO2-PAO2) Qp : Pulmoner kan akımı Qs : Sistemik kan akımı SaO2 :Arteryel kan O2 içeriği SmvO2: Mikstvenöz kan O2 içeriği SmvO2: (3 SVCO2+ IVCO2)/4 SpvO2: Pulmonerven O2 içeriği Pulmonervene girilemezse SpvO2 %97 alınır PAO2: Pulmonerarteryel kan O2 içeriği Qp/Qs>1,5 ise şant kapatılmalı

11. Sağ Kalp Kateterizasyonu • Kardiyak Debi • İndikatör-dilüsyon • Termodilüsyon • Fick metodu

12. İNDİKATÖR DİLÜSYON METODU İndosiyoningreen boyasının periferikvene ve/veya sağ atriyuma verilip santral arterden alınan kan örneğinde tespit edilme zamanı Erken ulaşırsa CO yüksek, geç ulaşırsa düşük

13. TERMODİLÜSYON METODU Çift lümenli kateterin bir lümeninden sağ atriuma soğuk serum fizyolojik verilir, diğer lümen de yer alan termistör ile pulmoner arterde sıcaklık ölçülür Sıcaklık değişimi pulmoner arterden akan kan miktarıyla ters orantılıdır PA deki distalportta ısı değişme süresinden CO hesaplanır Ciddi TY, PY ve sol sağ şant varlığında termodilüsyon yönteminin sonuçları güvenilir değildir

14. FICK METODU Organizmanın bir dakikada tükettiği oksijen ölçülür (Douglas çantası yöntemi veya polarografik yöntem) Arter oksijen saturasyonu herhangi bir arterden, mix venöz O2 sat PA den alınan kandan ölçülür Düşük output durumunda en güvenilir olan yöntemdir

15. Sağ Kalp Kateterizasyonu • Pulmoner ve Sistemik vasküler direnç ölçümü • Pulmonervazoreaktivite testi

16. VASKÜLER REZİSTANS SVR:10-20 wood PVR: 0,25-1,5 wood PVR/SVR<0,25 olmalı 0,25-0,50 orta PVH 0,50-0,75 ciddi PVH

17. Sağ Kalp Kateterizasyonu ENDİKASYONLAR

18. Endikasyonlar • Pulmoner Hipertansiyon (PAH) • Kalp kapak hastalıkları • Kalp Yetersizliği • Akut Miyokard İnfarktüsü • Kalp Cerrahisinde perioperatif kullanım • Açıklanamamış sağ kalp yetersizliği (ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864

21. Hemodinamik Pulmoner HT tanımları

22. Pulmoner Hipertansiyon Sağ kalp kateterizasyonu • PAH teşhisini doğrulamak, • Hemodinamik bozukluk derecesini değerlendirmek • Pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini test etmek için • Tecrübeli merkezlerde yapıldığında, SKK girişimlerinde • morbidite (%1.1) • mortalite (%0.055) düşüktür

23. Pulmoner Hipertansiyon • Tanıyı koymak için EKO yeterli olmayıp sağ kalp kateterizasyonu yapılmalıdır • İdiyopatik PAH’ta reverzibilite testi yapılmalıdır, bu test ile kalsiyum kanal bloker tedaviden yarar görecek hastaların belirlenmesi amaçlanmaktadır

24. Pulmoner Hipertansiyon • Kalp debisi 3 kez ölçülmeli, oksijen tüketimi değerlendiriliyorsa termodilüsyon ya da Fick yöntemi kullanılmalıdır. • Sistemik-pulmonerşant varsa Fick yöntemi kullanılmalıdır. • Superior vena kava, PA ve sistemik arter kanlarında oksijen satürasyonu da belirlenmelidir. PVD’nin hesaplanması için bu ölçümler gereklidir. • Sol kalp hastalığına bağlı PH ayırıcı tanısı için yeterli PKUB ölçümleri yapılmalıdır. • PKUB değerinin >15 mmHg çıkması durumunda prekapiller PAH tanısı dışlanacaktır.

25. Pulmoner Hipertansiyon Vazoreaktivite testi • Bu testde yalnızca kısa etkili, güvenli ve kolay uygulanabilen ve sistemik etkileri olmayan ya da sınırlı olan ilaçlar kullanılmalıdır. • Günümüzde en yaygın kullanılan ilaç NO’dur • Diğer iki seçenek de, intravenöz (i.v.) epoprostenol ya da i.v. adenozin olabilir (ancak sistemik vazodilatatör etki riski vardır) • İnhale iloprost ve oral sildenafil uygulamasına önemli boyutlarda vazodilatatör etkiler eşlik edebilir. KKB tedavisine cevabın öngörülmesinde bu ilaçların rolü henüz gösterilmemiştir.

26. Pulmoner Hipertansiyon • Pozitif akut cevap; • ortalama PAB değerinde ≥10 mmHg azalma ile • mutlak ortalama PAB değerinin ≤40 mmHg olması (kalp debisinin arttığı ya da değişmediği şartlarda ) • Pozitif akut cevap veren İPAH hastalarının yarısında KKB’lere de uzun süreli pozitif cevap alınacaktır ve yalnızca bunlarda tek tedavi olarak KKB’nin devam ettirilmesi gerekmektedir.

27. Pulmoner Hipertansiyon (ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır) • Pulmoner hipertansiyonun postkapiller sebeplerini dışlamak (yüksek PCWP) • Prekapiller (normal PCWP) PHT tanısı koymak ve ciddiyetini belirlemek • Akut hemodinamik cevaba dayanan uzun dönem vazodilatatör tedavinin seçimini yapmak ve güvenirliğini belirlemek • AC nakli öncesi hemodinamik değerlendirme için

29. Pulmoner Hipertansiyon

31. Pulmoner Hipertansiyon

32. Pulmoner Hipertansiyon

33. Kalp Yetersizliği (ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır) • Kardiyojenik ve kardiyojenik olmayan pulmoner ödem ayrımının yapılması • Kardiyojenik ve kardiyojenik olmayan şok ayrımının yapılması, şokun farmakolojik ve mekanik desteğine rehberlik • Biventriküler kalp yetersizliği olan hastada tedaviye rehberlik

34. Kalp Yetersizliği • EKO’nun olmadığı veya nondiyagnostik olduğu durumlarda perikardiyal tamponad tanısı • Yüksek riskli cerrahi yapılan dekompanse kalp yetersizliği olan hastaların perioperatif tedavisinin düzenlenmesi • Kalp nakli değerlendirilmesi yapılan hastalarda pulmoner hipertansiyonun geri dönebilen sebeplerini tanımlamak

35. Akut Miyokard Enfarktüsü • Kardiyojenik ve hipovolemik şok ayırımı yapılması • Koroner reperfüzyon tedavisi alan veya almayanlarda şokun farmakolojik ve/veya mekanik desteğine rehberlik • Akut mitral yetersizliğinde farmakolojik ve/veya mekanik desteğe rehberlik • Ventriküler septal rüptürün preop ciddiyetinin belirlenmesi ve farmakolojik ve/veya mekanik desteğe rehberlik etmesi (ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır)

36. Akut Miyokard Enfarktüsü • İntravasküler volüm genişletilmesi, düşük doz inotropik ilaçlara ve/veya kalp hızının düzeltilmesi ve atriyoventriküler senkronizasyona cevap vermeyen sağ MI tedavisine rehberlik • Diüretik, nitrogliserin, diğer vazodilatatörler ve/veya düşük doz inotropik ilaçlar ile tedaviye cevap vermeyen akut pulmoner ödemin tedavisi

37. Kalp Cerrahisinde Perioperatif Kullanım (ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır) • Muayene ve EKO’nun tanı koydurucu olmadığı durumlarda düşük kardiyak debinin etyolojisinin belirlenmesi • Muayene ve EKO’nun tanı koydurucu olmadığı durumlarda sağ ve sol ventriküldisfonksiyonu ve perikardiyaltamponad • Koroner by-pass, kapak operasyonları, perikardiyektomi, aort anevrizması onarımı

38. Sıvı Tedavisi • Ciddi veya uzamış şok, • Sepsis, • Akut böbrek yetmezliği, • Akut yanıklar, • Hemorajik pankreatit,

40. Sağ Kalp Kateterizasyonu KONTRENDİKASYONLAR

41. Kontrendikasyonlar - 1 • Sağ taraflı endokardit • Mekanik triküspit ve pulmoner kapak protezi • Sağ kalp odacıklarında trombüs veya tümör • Agresif yaklaşımın etkisiz olacağı terminal hastalık durumları

42. Kontrendikasyonlar - 2 • Ciddi koagülopatiler (INR>2 veya Plt sayısı <20.000-50.000) • Biyoproteztriküspit veya pulmoner kapak protezi • Yeni takılmış pil veya defibrilatör (floroskopi eşliğinde yapılmazsa) • Hemodinami ve hayatı tehdit eden aritmiler

45. Fig. 6 Internal jugular vein, anterior approach

46. Fig. 7 Internal jugular vein, posterior approach

47. KONSTRÜKTİF PERİKARDİT

48. KONSTRÜKTİF PERİKARDİT karekök bulgusu

49. KONSTRÜKTİF PERİKARDİT W görünümü RA basınç trasesinde sivri a dalgası ve derin x ve y inişi görülür (w görünümü) RA,LA,RV ve LV diastolik basınçları eşit ya da birbirine çok yakın hale gelir (fark <5mmHg)

50. KONSTRÜKTİF PERİKARDİT