integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte federsanita’-Anci

1. Roma 15 ottobre 2014 Lorenzo Terranova integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte federsanita’-Anci

2. percorso per un tentativo di lettura quadro di riferimento temi • il contesto • i valori del modello di welfare • della governance • del finanziamento • dei diritti dei cittadini alcuni spunti per costruire una proposta Federsanità-ANCI

3. Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità-ANCI il contesto

4. le grandi criticità sul sistema di welfare l’attuale modello di protezione sociale (sanitaria e sociale) risente di un’impostazione culturale di un decennio/quindicennio fa, mentre la struttura dei bisogni nonché i perni su cui si basa si sono radicalmente modificati oggi la «non autosufficienza» è la 2° causa di impoverimento di una famiglia l’invecchiamento demografico il concetto di famiglia il progresso tecnologico le (nuove) povertà le (maggiori) disuguaglianze (le difficoltà al)l’accesso

5. demografia: speranza di vita alla nascita Negli ultimi 15 anni la speranza di vita è aumentata di 4,1 per gli uomini e 3,0 per le donne ISTAT, Demo ISTAT, 2014

6. demografia: popolazione 85 anni e oltre ISTAT, Demo ISTAT, 2014

7. famiglia: numero componenti numero medio componenti per famiglia il 45% delle famiglie con 1 o 2 componenti ha un’età media di 65 anni e oltre ISTAT, Demo ISTAT, 2014

8. progresso tecnologico London Science Museum (1870) The University of Callifornia (Irvine) (2010)

9. le (nuove) povertà Nel 2013 il 12,6% delle famiglie è in condizione di povertà relativa (3 milioni e 230 mila famiglie) e il 7,9% lo è in termini assoluti (2 milioni 28 mila) Le persone in povertà relativa sono il 16,6% della popolazione (10 milioni 48 mila persone), quelle in povertà assoluta il 9,9% (6 milioni 20 mila) ISTAT, Statistiche Report, 2014

10. le (nuove) povertà +3,8 +2,2 +1,5 +1,0 +1,0 i valori indicano la variazione % del 2013 rispetto al 2007 ISTAT, Statistiche Report, 2014

11. le (maggiori) diseguaglianze Coefficiente di Gini Il colore più scuro indica una maggiore concentrazione dei redditi misurata dall’indice di Gini e pertanto una distribuzione disomogenea del reddito dati relativi all’anno 2011 Acciari e Mosetti, Quaderni della Banca d’Italia, 2013

12. le (maggiori) diseguaglianze variazione % dell’indice di Gini dal 2007 al 2011 l’incremento delle diseguaglianze è dovuto principalmente all’aumento delle persone in povertà Italia = +3,2% elaborazioni su dati ISTAT

13. la difficoltà nell’accesso «… possiamo desumere dai bilanci delle famiglie come le spese odontoiatriche e quelle per l’assistenza sociale agli anziani siano ancora praticamente appannaggio delle sole famiglie dei quintili di consumo più alti, evidenziando aree di potenziale impoverimento. Le famiglie dei quintili di consumo più bassi destinano alle cure odontoiatriche e all’assistenza agli anziani e/o disabili rispettivamente meno del 10% e del 2% dei loro consumi socio-sanitari, quelle dei medio-alti più del 15% e dell’8% rispettivamente.» Spandonaro, Rapporto CEIS-CREA, 2013 «… nel 2013 sono state quasi 680mila persone ad essere aiutate dal Banco Farmaceutico […]. Il 51% è donne e il 57% è italiana. Negli ultimi due anni la presenza di italiani è diventata maggioritaria, modificando un trend storico di prevalenza di utenti stranieri. Più di un assistito su tre è un minore.» Banco Farmaceutico, 1° Rapporto sulla donazione di farmaci e la povertà sanitaria, 2014

14. fino ad alcuni anni fa disponendo di un livello accettabile di finanziamento per il welfare, che era basato su un livello di bisogni sociali «standard» e «meno complessi», le comunità locali (nel senso più esteso) erano determinanti nell’affrontare quei processi d’impoverimento, di emarginazione, di criticità sociale, nonché le situazioni più complesse su un piano sanitario e sociale per salvare non solo il sistema di protezione sociale ma i principi di coesione di un Paese avanzato, evitando drammatiche situazioni individuali o collettive, occorre riqualificare il sistema di welfare politiche pensionistiche politiche sanitarie politiche per il lavoro politiche abitative politiche sociali politiche per la povertà e l’esclusione sociale politiche per la famiglia e l’infanzia

15. Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità-ANCI la governance

16. il modello oggi (in teoria) così come definito dalla normativa servizi sociosanitari servizi sanitari servizi sociali attraverso H/distretto sanitario attraverso distretto sanitario attraverso forme dirette o indirette ASL Comune conferenza di distretto

17. il modello oggi (in pratica) i nuovi bisogni come devono essere trattati? attraverso H/distretto sanitario attraverso forme dirette o indirette attraverso distretto sanitario ASL Comune conferenza di distretto

18. differenti percorsi regionali • ASL come ambito privilegiato di integrazione socio-sanitaria (Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Umbria) • i Comuni hanno destinato risorse a tal proposito • delega parziale alle ASL che si occupano solo di certi settori mentre altri sono responsabilità dei comuni (anche associati tra loro) (Liguria, Emilia Romagna, Marche) • una netta separazione tra materia sanitaria e sociale (Regioni del Mezzogiorno e del Centro) • a scapito dello sviluppo dei servizi socio-sanitari qual è il recepimento regionale della L. 328/2000? il DL. 78/2010 conv. in L. 122/2010; il DL. 138/2011 conv. in L. 148/2011; il DL. 95/2012 conv. in L. 135/2012 possono contribuire a costruire un contesto più idoneo a forme efficaci di integrazione sociosanitarie?

19. il percorso della governance oggi (1) come arrivare a forme di sistemi di servizi integrati? principi dell’integrazione integrazione della comunità integrazione professionale integrazione istituzionale integrazione gestionale Regione: dipartimento politiche sanitarie/ politiche sociali Comune: assessorato ai servizi sociali assistente sociale, medico, infermiere, psicoterapeuta, … UOC, dip. prevenzione, staff progetto integrato … con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003

20. il percorso della governance oggi (2) integrazione professionale integrazione istituzionale integrazione gestionale strumenti • pianificazione regionale sociosanitaria (PSSR), • piano di zona (PdZ), • programma di attività territoriali (PAT) • valutazioni multidimensionali, • progetti personalizzati, • relazioni interprofessionali, • … • programmi integrati sociosanitari • budget • controllo di gestione • accreditamento (forme diverse contrattuali) • … con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003

21. criticità nel processo di integrazione sociosan. • unicità della direzione aziendale della ASL • assenza di un sistema informativo integrato • regole chiare per la determinazione delle quote Comune e ASL • livello FNPS minimo • PAT e PdZ • situazioni borderline • definizione (sebbene con diverse criticità) dei LEA

22. due incisi • per l’ICT va ricordato il database dell’INPS che contiene informazioni sulle cronicità invalidanti • fondi ulteriori per forme di assistenza (per esempio: Long Term Care) • modello Francia: tassa di scopo • modello Germania: giornate di lavoro dedicate

23. verso una proposta (1) ASL organizza i servizi bisogno sanitario distretto organizza i servizi bisogno sociosanitario Comune organizza i servizi bisogno sociale e > se non si organizza efficacemente quel «qualcosa in più» connesso alla differenza fra gli effettivi bisogni e quelli offerti, il maggior impatto (non solo finanziario) ricadrà sulla ASL e sul Comune sommatoria bisogni coperti dai servizi

24. verso una proposta (2) il complesso dei bisogni ha necessità di risposte coordinate occorre una ricomposizione del sistema di offerta (e soddisfazione) dei bisogni dei cittadini • la riforma del 1978 cercava di offrire una risposta unitaria • la riforma del 1992 definiva un modello aziendale per la sanità senza che ciò abbia prodotto un modello corrispettivo nella gestione dei servizi sociali • la riforma del 1999 ha dato una prima spinta alla ricomposizione dei sistema oggi è un’urgenza introdurre e sollecitare forme di gestione condivise delle responsabilità

25. verso una proposta (3): modello aziendale per la gestione dei servizi sociali • premesso che: • il modello aziendale nella sanità ha dato una serie di risposte positive (in termini di qualità e di miglioramento dell’efficienza) • è preferibile dotarsi di strumenti che consentano una gestione efficiente dei sistemi di assistenza sociale • la definizione dei fabbisogni e la loro trasformazione in domanda con la costruzione della relativa offerta richiede un percorso sempre più complesso e attento alle dinamiche evolutive • le norme sulle unioni di Comuni come momento privilegiato di funzioni e servizi aggregati CONSORZIO o un’AZIENDA PER I SERVIZI ALLA PERSONA (o altra forma) significa: (i) un trasferimento di competenze dal Comune, (ii) una funzione di coordinamento fra diversi Comuni (percorso bottom-up) norma nazionale che preveda la forma di azienda per i soggetti che erogano servizi sociali

26. verso una proposta (4): il modello di governance duale consiglio di sorveglianza • funzioni di indirizzo strategico • (alcune) funzioni di controllo azienda consiglio di gestione • funzioni di governo • funzioni di monitoraggio e feedback

27. verso una proposta (5): la governance duale nel distretto consiglio di indirizzo e verifica • funzioni di indirizzo strategico • (alcune) funzioni di controllo • obiettivi strategici • budget (ASL+Comune) distretto sanitario sociale • piano operativo • definizione strumenti consiglio di direzione • funzioni di governo • funzioni di monitoraggio e feedback

28. verso una proposta (6): la governance duale • delegato della ASL • delegato del Comune/dei Comuni • rappresentante dei pazienti/cittadini • rappresentante delle associazioni di volontariato • … consiglio di indirizzo e verifica distretto sanitario sociale consiglio di direzione • direttore del distretto • direttore dell’azienda dei servizi sociali

29. le tendenze nel lungo periodo modello olistico il distretto diventa il luogo di governo unitario dei bisogni dei cittadini

30. Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità-ANCI finanziamento

31. quadro attuale della spesa per la protezione sociale ISTAT, Annuario Statistico Italiano 2014

32. alcune considerazioni (1) • l’Italia spende per il welfare (sanità, previdenza, assistenza) meno rispetto a molti altri Paesi dell’UE (avendo ancora un ampio grado di copertura in termini di prestazioni) ISTAT, Noi Italia, 2014

33. alcune considerazioni (2) • in confronto ad altri Paesi, l’Italia ha la spesa per l’assistenza sociale più «centralizzata» • assistenza «cash» centralizzata (pensioni invalidità, …) • assistenza «servizi» decentrata elaborazioni da AAVV, Il Welfare e la Long Term Care in Europa, 2014

34. cosa può fare il nuovo distretto integrato • incrementare l’efficienza nelle prestazioni sociosanitarie • governare una parte dei fondi per la assistenza sociale, ma rafforzando il vincolo della spendibilità e controllando l’evoluzione • migliorare le tipologie dell’offerta sulla base della conoscenza della domanda • monitorare la formazione di fabbisogni emergenti al fine di qualificare l’offerta

35. Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità-ANCI i diritti

36. integrazione della comunità nei processi di governo del territorio la visione della L. 833 le leggi di programmazione percepivano e recepivano l’importanza dell’integrazione le leggi finanziarie negavano de facto l’integrazione Comitato di Gestione come sintesi mediata dei fabbisogni della comunità

37. ruolo del cittadino nella governance del distretto integrato • all’identificazione dei reali bisogni del territorio • per la qualità della progettazione degli interventi di carattere sociosanitario • come strumento per la valorizzazione delle risorse del territorio • per introdurre logiche della prevenzione • come forme innovative di collaborazione • per un’integrazione delle reti la partecipazione dei cittadini è importante: è nel distretto che si può recuperare tale ruolo

38. modalità partecipative: premesse 1° questione: i soggetti sociali titolati 2° questione: gli strumenti partecipativi 3° questione: le tipologie di partecipazione Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012

39. modelli partecipativi (a livello di distretto) soggetti titolati strumenti partecipavi • famiglia • rappresentanti del 3° settore • rappresentanti sociali (consulte) • organizzazioni professionali • questionari di customers’ satisfaction • tavoli di concertazione • …

40. modalità partecipative le tipologie di partecipazione Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012

41. Grazie per la vostra attenzioneterranova@federsanita.it